孙树杰教授:脑出血的最佳治疗是什么?

时间:2019-3-20 作者:孙树杰

脑出血(ICH)是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血,常见的脑血管病,发病率约 10–30/10 万人,占全部脑卒中的 20%~30%。

脑出血的原因很多,80% 左右是由高血压和动脉硬化小血管病变,其次是颅内动脉瘤和脑血管畸形、瘤卒中等。常在白天活动中发病,用力过猛、气候变化、饮酒、情绪激动、过度劳累等为诱发因素。

对于颅内动脉瘤等其它疾病引起的脑出血,当然要首先考虑原发病,不在本讨论之内。

一旦高血压脑出血,脑实质内血要进入脑实质内,造成对脑组织撕裂和压迫的损伤,随着密闭颅容积增多、颅压增高和凝血作用,出血在一定范围内会自行停止,形成一定体积的血肿,随后造成继发性脑损伤。根据出血速度、出血量大小、出血位置造成不同轻重的脑损伤,它的致残致死率非常高,如果抢救不及时很容易出现运动障碍、感觉障碍、认知障碍、语言障碍、吞咽障碍,甚至植物状态等后遗症。

(一)发生脑出血如何治疗?

高血压病人一旦出现头痛、呕吐、偏瘫、吐字不清甚至昏迷、大小便失禁,首先考虑脑出血。首先让患者平静,头歪向一侧,防止呕吐物进入气道引起窒息。尽快拨打 120 去就近有 CT 的医院明确脑出血的诊断,进行有效治疗。

脑出血的治疗包括首要原则是保持安静、调控血压、控制出血,根据情况,加强呼吸道管理及护理,预防及防止各种颅内及全身并发症非常重要。其中最重要的是血压的管理,因为它是控制出血和再出血的关键点。

而对于脑出血采用手术治疗还是非手术治疗,究竟哪一种方法预后更好,建议诊断明确后,应尽快找专科医生治疗。少量出血,采取非手术治疗;出血量大影响生存质量或者危及生命的采取手术治疗。

我国目前手术治疗采用的原则,主要目标在于及时清除血肿、解除脑压迫、缓解严重颅内高压及脑疝、挽救患者生命,并尽可能降低由血肿压迫导致的继发性脑损伤和残废。

目前微创血肿清除术就是大多数患者的选择手术治疗方式,包括:小骨窗开颅血肿清除术、神经内镜血肿清除术和定向血肿置管血肿引流术,其中定向血肿置管血肿引流术是由立体定向颅内置管抽吸血肿+抗凝血纤溶剂组成,是目前国内外专家共识推荐的一种疗效好、科学安全手术方式。

相对而言,手术治疗方式更适合小脑出血伴神经功能恶化、脑干受压和 / 或脑室梗阻致脑积水者;对于急性脑疝,进行性恶化的患者也可以挽救生命; 使用立体定向或可视导航设备进行微创置管血肿清除术,结合与溶栓药物联用更适合脑功能解剖学的特点,不但可以挽救病人的生命,更有利于病人的术后生存质量。

这里有两点,脑出血治疗强调一个「早」字,强调早期干预,患者获益越多;第二点是微创手术,手术创伤越小,患者获益越多,手术可以更积极。

(二)脑出血致残致死的病理机制是什么? 

脑出血的病理机制主要包括以下三方面:

  1. 血肿可造成神经元、胶质细胞的直接撕裂性破坏和机械性压迫,并在封闭的颅内产生占位效应;同时继发产生脑缺血;进一步可致谷氨酸释放、钙内流,线粒体衰竭;钠潴留,细胞毒性水肿,坏死;

  2. 凝血酶、亚铁离子、氧化血红素(血肿分解产物),造成小胶质细胞激活,自由基和炎性因子大量释放,瀑式反应,最后造成血管源性水肿;

  3. 出血造成脑脊液循环障碍,引起的突发或迟发性脑积水。

因此针对其损伤的主要作用来源于血肿的机械作用与血肿分解产生导致的毒性反应及脑脊液循环障碍,在继发性损害发作前阻止它是一条有效的策略;现今的脑出血后脑水肿的治疗主要针对这个思路,对血肿周边的脑组织有效保护,防止继发损伤是主要方式。

但脑出血的另一风险是再出血,如何可能导致再出血增加,或二次损伤减少手术治疗的收益,因此对不同的治疗方式有必要开展进一步研究和探索。

(三)脑出血手术方式有哪些?  最佳手术方式是什么?       

脑出血手术方式有很多,包括传统开瓣血肿清除、小骨窗血肿清除,神经内镜血肿清除术、定向置管血肿引流术。而当前微创治疗受到更多人的关注,其中立体定向或可是导航方式最值得期待,也得到很多指南的推荐,是现代脑出血微创治疗的新观点。

它主要包括:定向软通道技术;框架立体定向–长轴置管方式;无框立体定向–长轴置管方式;导航方式–Vario guide 导航穿刺。传统治疗方法是,当病人因脑出血症状送往急诊室时,医生只通过二维医学影像确定出血位置。一旦决定实施外科手术清除血肿,由于情况紧急,通常医生会选择简易定位方法,依赖自身手术经验直接进行穿刺微创治疗。

而立体定向与导航方式,是一种精准定位方法,可以帮助医生更准确、高效地到达出血部位,完成抽吸动作,同时避开重要的脑组织和血管。立体定向精准置管引流,可以在对脑组织创伤很小的情况下,尽快地清除血肿,促进功能恢复。框架立体定向和 Vario guide 导航穿刺相对操作复杂,不太方便,而无框立体定向相对前二者而言有更大的便利性。

值得一提的是我国开展定向「软通道」新技术(无框架的三维定位+软管置入+纤溶药物溶解剂),经国家「十一五」和「十二五」科技项目临床研究结果给予了治疗脑出血疗效的肯定,由于它具有如下优点:三维定位准确;操作简单、创伤小、风险低;可迅速有效减少血肿体积;神经功能恢复快;复早期开展、预后较好 。

目前此项技术在我国 广泛开展,尤其在基层医院使众多的脑出血患者得到了及时的救治。随着微创定位方式的精确性与微侵袭性的提高,其适应症逐渐扩大。对于脑干血肿、功能区血肿、小体积血肿的外科干预也在逐渐实践中,已取得较好的效果。 

(四)脑出血手术有时间窗吗?         

脑出血手术有时间窗! 前面提及脑出血治疗强调一个「早」字,越早干预,这是因为越早干预,对继发性损伤的干预越大,效果可能更大。

但是否是越早越好呢?目前看来不是这样,因为脑出血在一段时间内是不稳定的,再出血是手术最大的风险。目前研究表明脑出血不是在瞬间出现的,是点事件;而认为它是在一段时间内逐渐增大的过程,是段事件或称之为过程出血。

止血机制主要有两条途径:凝血途径激活和血肿机械填塞。当一个诱因(血压增高因素)作用于一个基础病变上时,产生了脑出血,之后逐渐扩大;在扩大过程中止血机制激活(凝血途径激活和血肿机械填塞),当到达一定程度时,血肿稳定。目前研究认为血肿扩大通常发生在发病起始的 3-6 小时(80%),也可发生于 12 小时内。

再出血的因素很多,目前认为主要包括:基础病变、血压过高、急骤过度脱水治疗、病前服用阿司匹林或其他抗血小板药、破入脑室,形成内引流者。而一般认为 72 小时内病变还处于急性期,继发损伤还没有完全启动,而 72 小时后再干预可能不利于脑神经的恢复。

因此脑出血手术是有时间窗的,一般认为脑出血超急性期为 6 小时以内,72 小时以内为急性期。目前清除血肿术最好在超急性期与急性期之间,也就是出血 6 小时后,72 小时内。或者更保守些是 12 小时~24 小时之间。另外对于脑疝与脑疝前期病人,要强调更早期干预;对出血超过 72 小时存在颅压增高的病人实施微创手术治疗也可获益。  

(五)脑出血的早期康复与治疗是一体的!

因脑出血病人多有基础病,综合治疗可以显著提高其疗效,其中脑出血的早期康复与治疗,起到了相互补充。大家都知道脑出血后遗症非常常见,事实上几乎 100% 的脑实质出血患者都可能残留有后遗症。对于脑损伤后遗症,目前似乎还没有找到更好的办法,除了康复治疗之外,细胞治疗可能是另一条途径,在这里不讨论。

康复实际上就是践行一个原则:用进废退!这条法则在生物界广泛流行。当你反复使用某项功能时,生物体会自然增强这种功能,包括从身体构造和生理机能上;因此当脑损伤后遗症出现时,通过合理的康复训练,会通过脑功能重塑和内在细胞功能活化等途径达到生理功能强化的目的。

康复何时介入?康复强度多大最合理? 这是临床广泛争议的问题。目前康复强调要早期介入,越早越好,尽早下床训练,早期损伤后脑的可塑性是最强的。

当然这里有隐患,因为康复对象是患者。康复训练应该在保证生命体征稳定情况下,尤其是保证血压平稳的情况下,尽早开展。

康复强度应该是个体化的,应该是科学评估后制定出来的,采用循序渐进的方式,比如我们要跑马拉松,你从一个从来没有参加跑步活动的新手到一个长跑健将,应该有一个长期的计划才行,它决不是一蹶而就的。具体训练强度标准:不应出现心慌气短、头痛头晕等症状(安全第一),可以出现有点累,但不出现明显疲乏感觉为好(适度提高)。

康复原则和康复训练任务先后秩序可以归纳如下:先易后难、先粗后细、先近后远、先质后量、先「重」后「轻」、多管齐下、循序渐进。

对于脑出血,除了急性期治疗外,更应强调预防,健康管理。脑血管病的二级预防主要针对患者的具体病因,如高血压、糖尿病、动脉粥样硬化、心脏病、血液动力学改变及高脂血症等有针对性地治疗。

(六)脑出血的综合治疗是最佳的治疗!

脑出血是急诊救治的危重病之一,有基础病、并发症多的特点,快速有效及各个环节的积极配合是治疗该病的重要条件,单一的手术治疗或非手术治疗已明显落后于现代医学的快速发展。发展和完善院前急救、手术治疗、非手术治疗和早期康复等的脑出血的综合治疗无疑是最佳的治疗。

作者简介:孙树杰教授  中科院研究员,医学博士,神经外科教授。

中华急诊医学分会常务委员;中华急诊医学分会心脑血管病学组组长;中国医师协会神经急诊分会副主任委员;卫生部《急诊与灾难医学》等教材编委;《中华急诊医学杂志》等杂志编委;国家自然科学基金和国家科技奖励评审专家;上海医学会卒中分会委员。

从事急诊神经外科工作 30 余年,我国著名的脑血管病专家,近年来承担多项国际、国家及省市级课题,发表相关国内外论文百余篇,著书十余部,获得发明专利二十余项,多次获得国家级、部级、省级、市级发明及科技奖项。目前是国际 MASTA3 课题国内执行人。我国「方体三维数字定位法」和脑出血微创「定向软通道」救治新技术的创始人。现任中国脑出血微创「定向软通道」培训基地总负责人。

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