中青年降压药物选择:如何持久、全面获益?

时间:2019-3-20 作者:flash

中青年高血压:积极治疗 尽早获益

高血压是公认最为重要的心血管病危险因素之一,并随着我国高血压的年轻化趋势,日益威胁广大中青年患者的生命健康。生活方式改善对血压的干预作用肯定,应鼓励中青年高血压患者践行。

然而,有研究显示,对于 40 岁以下的年轻高血压患者,体育锻炼仅能在 3~6 个月内带来明显的血压下降,难以带来长期心血管获益 1。合理应用降压药物,控制血压达标从而减少心血管事件是中青年高血压管理的关键。

回顾性研究显示,高血压患者心血管事件及死亡风险随着启动治疗的血压阈值增高与治疗延迟而增加 2。因此,对于中青年患者的轻度高血压,应及时用药,以利于尽早获益。荟萃分析也显示,对 1 级高血压给予降压治疗同样可以带来心血管获益 3

中青年患者血压控制要求更严格,建议采取强化降压治疗措施。SPRINT 研究证实,强化降压(SBP<120 mmHg)相比常规降压(SBP<140 mmHg)显著降低主要终点(心梗、ACS、卒中、心衰和心血管死亡)和全因死亡风险分别达 25% 和 27%。该研究亚组分析显示,强化降压对无并发症的高血压患者带来的获益更多,这提示,并发症较少的中青年高血压患者可能获得更多获益 4

一项在亚太地区进行的队列研究显示,积极降压对中青年患者带来的获益更明显。舒张压每降低5mmHg,在<60 岁、60~70 岁和 ≥ 70 岁年龄组患者中,卒中风险分别降低 50%、38%、19%;缺血性心脏病风险分别降低 41%、21%、11%。收缩压下降带来的获益趋势类似 5

RAAS 阻断剂适合中青年高血压患者

降压是高血压患者获益的基础,合理选择药物是降压达标的关键。当前主要的降压药物有:利尿剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、钙拮抗剂。鉴于 RAAS 在高血压发生机制中的重要地位,以及中青年高血压患者 RAAS 过度激活的特征 6,中青年患者应考虑优先选择 RAAS 阻断剂(ARB 或 ACEI)。多项研究证明,几类主要降压药中,中青年患者对 RAAS 阻断剂的反应性最好,持续性治疗下血压达标率最为理想 7,8

RAAS 阻断剂在中青年高血压中的应用得到了多项指南的肯定,2011 年 NICE 高血压指南和 2013 年 ASH/ISH 高血压指南均推荐,中青年患者首选 ARB/ACEI 治疗 9,10

RAAS 在高血压发生及靶器官损害的病理机制中都扮演着重要作用。因此,RAAS 抑制在降压外还能够带来心、肾、血管等全面的靶器官保护作用 11

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RAAS 抑制与靶器官保护 11

研究显示,RAAS 阻断剂能有效减少新发糖尿病 12 和新发微量/大量蛋白尿 13。此外,RAAS 阻断剂还能显著改善血管内皮功能 14,对男性勃起功能无明显影响 15,中青年患者应用时不必有后顾之忧。

ARB 类药物优势突出

ARB 与 ACEI 类药物同为 RAAS 阻断剂。从机制上看,ARB 阻断 AngII 与 AT1 受体的结合,相比应用 ACEI 后血管紧张素原及 AngI 仍可通过一些「旁路」转变为 AngII 的情况,理论上 ARB 对 RAAS 的阻断作用更为完全。

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ARB 与 ACEI 的 RAAS 的阻断模式

《中国高血压防治指南 2010》指出,「ARB 可降低有心血管病史患者的心血管并发症发生率和高血压患者心血管事件风险,尤其适用于伴左心室肥厚、心力衰竭、心房颤动预防、糖尿病肾病、冠心病、代谢综合征、微量白蛋白尿或蛋白尿的患者,以及不能耐受 ACEI 的患者」。指南推荐,ARB 可以单独或与其他降压药物联合作为各类高血压患者的首选或二线治疗 16

左心室肥厚是代表性的高血压靶器官损害。有荟萃分析显示,在 5 类主要降压药物中,ARB 具有最突出的逆转左心室肥厚效果 17;同时 ARB 也是目前唯一拥有在高血压合并左心室肥厚人群中减少心血管终点事件证据的降压药物 18

不同 ARB 类药物的结构有所差异。分子结构决定了 ARB 与 AT1 受体结合的位点数和紧密程度,并与其临床效果有紧密关系。举例来说,坎地沙坦在 ARB 中与 AT1 受体结合的位点最多,达到 4 个 19;因此其与 AT1 受体的亲和力也更高,解离更慢,具有持久的 RAAS 阻断效果 20

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以舒张压升高为主是中青年高血压的特征之一。有研究证实 ARB 可有效降低高血压患者舒张压,但不同 ARB 降低舒张压的效能有所差异,计算得到的最大舒张压降低效能为:坎地沙坦> 缬沙坦> 厄贝沙坦> 氯沙坦 21

《中国高血压基层管理指南(2014 年修订版)》强调,为有效地防止靶器官损害,要求患者 24 h 血压稳定于目标范围内,避免晨峰血压和血压明显波动。因此,对中青年高血压患者,推荐给予一天一次的长效降压药物 22。研究显示,每日早晨服用一次坎地沙坦、缬沙坦或替米沙坦均可维持 24 小时有效降压 23;坎地沙坦即使发生一次漏服,也能对当天的血压有较好的控制作用 24。 另有研究分析了不同 ARB 对 24 h 血压的控制作用,结果显示使用坎地沙坦和替米沙坦治疗的患者, 其诊室血压与动态血压、以及日间血压与夜间血压的吻合度最好 25。此外,单片足剂量的降压药物也有助于提高患者的服药依从性,更适合依从性整体偏差的中青年高血压患者应用 26。 

总结

积极、合理应用降压药物是控制中青年高血压的关键。RAAS 阻断剂针对中青年患者 RAAS 活性显著升高的特征,是指南推荐的中青年高血压患者优选用药。ARB 阻断 RAAS 完全,在稳定降压、靶器官保护方面表现优秀,可为中青年高血压患者带来最大获益。

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