双胎剖宫产术后心衰一例

时间:2019-2-25 作者:flash

主诉 病史

孕妇,28岁,“停经37+周,双胎妊娠”
各项化验检查及超声无异常。
麻醉及手术过程:
入室常规心电监护,血压129/72mmHg,心率89次/分,氧饱和度96%,面罩吸氧
左侧卧位L12穿刺顺利,1.73%碳酸利多卡因5ml,观察5分钟无异常,1.73%碳酸利多卡因12ml,头向置管。
麻醉平面T6-S,消毒铺巾,手术开始
手术时间1.5h,入液量2000ml(晶体1000ml,胶体1000ml),红细胞2u,凝血酶原复合物600u,失血量800ml,尿量200ml,
手术顺利,术中生命体征平稳,术毕送返病房,离室血压109/61mmHg,心率82次/分,氧饱和度98%
回病房1.5h,产妇明显咳嗽,伴胸部不适,面色暗紫,氧饱和度67-80%,心率110次/分,血压120/89mmHg,继续面罩吸氧,心电监护,甲强龙40mg静推,并呼叫麻醉医生,5分钟麻醉医生到场,转产妇入ICU。
入ICU后,产妇无法平卧,神志清,有胸闷气急,吸气三凹症明显,面色口唇甲床紫绀,氧饱和度82%,心率128次/分,呼吸34次/分,血压156/90mmHg,予吗啡5mg肌注
观察5分钟,氧饱和度升至89%,又给予西地兰0.4mg缓慢静推,吗啡5mg呋塞米20mg静推
15分钟后,产妇面色口唇紫绀好转,氧饱和度96%,心率106次/分,血压139/72mmHg,呼吸26次/分
继续治疗两天后转回病房

随访 讨论

剖腹产手术后出现了心衰现象,要实施紧急治疗:首先,使患者坐位或者半卧位,两腿自然下垂,来减少静脉的回流;实施面罩给氧,4_6L/min,为了除肺内泡沫,氧气要流经50%的乙醇湿化瓶。进行静推20_40mg呋塞米注射液来利尿,静滴5%碳酸氢钠250ml纠正酸中毒。加强镇静治疗,心衰发生于妊娠晚期及分娩期的禁用杜冷丁镇静,而发生于产后48小时内且无严重发绀者可肌注30_40mg杜冷丁。予硝酸甘油注射液20mg+5%GS50ml微泵泵入扩张血管,并根据血压调整剂量。使用去乙酰毛花苷注射液0.4mg+0.9%氯化钠注射液10ml微泵泵入强心,并用注射用奥美拉唑钠40mg+0.9%氯化钠注射液100ml静滴保护胃黏膜。妊娠合并严重贫血引起的心衰,静输冰冻血浆300ml。积极治疗原发病和诱发因素,加强抗感染治疗。
具体方法如下:
(1)患者应取半坐位或半卧位,双腿下垂,使下腔静脉回流减少。
(2)立即使用高流量鼻管供给氧,对病情非常严重者要采取面罩呼吸机持续加压给氧。
(3)要解除诱发因素严格限制过快过量输液。
(4)镇静静脉注射3,5mg吗啡,能够快速扩张体静脉,减少血液回心量,不仅能够降低左房压力,还能减轻烦躁不安和呼吸困难的症状,降低四周动脉阻力,从而减轻左室后负荷,增加心排血量。围生期心肌病一般要使用安定、避免使用吗啡[2]。
(5)静脉滴注硝酸甘油能够迅速降低肺楔嵌压或左心房压力,对于缓解症状具有显著的效果。血管扩张剂的使用可以使妊高征心衰从低排高阻型转为高排低阻型[3]。
(6)利尿剂静脉注射呋塞米40mg,在2min之内推完,10min便可起效,4h后可以再次给药。该药物有静脉扩张作用,有利肺水肿的缓解。
(7)其他辅助治疗静脉注射氨茶碱0.25g用50%葡萄糖40ml稀释,15,20min注射完,能够解除支气管痉挛,减轻呼吸困难的症状,加强心肌收缩,扩张四周的血管,降低肺动脉和左心房压力。洋地黄制剂:对由于室上性快速心律失常引起的肺水肿有明显的改善效果。洋地黄减慢房室传导使心室率减慢,从而改善左室充盈,降低左房压。静脉注射毛花苷丙0.6mg,地高辛0.75mg,一周内用过地高辛的患者则应从小剂量开始使用。国内妇产科医师传统上把洋地黄作为妊高征心脏病的主要药物,主张迅速洋地黄化,可用西的兰0.4mg加50%葡萄糖20ml静脉缓慢推完。2_4h后,可再静注0.2_0.4mg,用量达1mg左右,心衰可基本控制。

剖腹产术后急性心衰的预防:
熟练把握孕妇产前产后血容量增加的生理学基础知识,并且在术后绝对卧床休息,注意补液量和补液速度,腹产术后补液量应限制在1000ml之内,输液速度不易过快剖腹产术后4,6h左右。只有正确的处理妊高征,才能预防出现急性心衰。

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