恶劣心境一例

时间:2019-11-13 作者:王医师-河北省荣军医院

主诉 病史

患者,男性,20岁,大专毕业,计算机专业,因“情绪低落,兴趣减退5年,复发4月余”入院。
5年前,患者因抽烟、喝酒,玩乐,学习成绩下降,被其父母和老师经常责备,感觉心里不好受,学习压力大,不想学习,逐渐出现睡眠差,睡眠浅,情绪差,高兴不起来,对什么都提不起兴趣,以前感兴趣的事情也做不了了,经常发呆,感觉自己思维变慢,反应迟钝,不愿与人交流,听到嘈杂的声音或者有人不停跟他说话就觉得心慌烦躁。感觉活着累,没有意思,有消极观念,但没有消极行为。食欲起伏大,有时可以2天不吃东西,有时又会吃很多。曾3次住院,诊断“复发性抑郁障碍”,予以“氟西汀”等药物治疗,好转出院,院外期间,间断服药,病情时好时坏。
4个多月前,患者因学业、工作和待遇问题,再次出现情绪差,高兴不起来,感觉自己头脑变慢,记性变差,凭空想不起父母的长相,原来感兴趣的事情也提不起兴趣了,经常一个人发呆,无法与人正常交流,个人卫生疏于打理,不再关心自己的形象,害怕到人多的地方,担心别人打量自己,对自己评头论足,觉得活着累,没意思,连小事都做不好,觉得社会不需要自己,容不下自己,自己活得像一具空壳,灵魂不知道到哪里去了,觉得周围的环境都很不真实,曾想过吃药、跳河自杀,但未确切实施过。患者阵性胸口发紧、心慌,感觉头部时而胀痛时而跳痛。为求进一步治疗,门诊以“焦虑、抑郁状态”收入院。

 

查体 辅查

自发病以来,精神状况较差,进食差,睡眠较差,体重增加,1年内增加10斤。
个人史:有吸烟,20支/日,偶有饮酒,但每次喝酒必定要喝醉,称一箱啤酒都能喝下去;过去史、家族史:无特殊。
辅查:心电图:窦性心动过速。头颅CT:1.头颅平扫未见确切异常 2.右侧蝶窦壁外下份区域片状稍高密度影,骨纤维异常增殖症?其他?

 
 

诊断 处理

目前诊断:恶劣心境
目前用药:(百优解)盐酸氟西汀胶囊40mg ,早一次;枸橼酸坦度螺酮胶囊10mg ,每日两次;富马酸喹硫平0.05g,每晚一次,抗焦虑、抗抑郁治疗。

 

随访 讨论

患者长期存在不真实感,感觉自己无论做什么事情都像与这个世界隔着一层隔膜,想某些物体时画面不具体,只能想到轮廓,希望能帮助其解决这种不真实感,让各种感受变得真切。
 

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