右冠脉痉挛导致变异性心绞痛一例

时间:2019-9-21 作者:侯医师-泰山医学院附属医院

主诉 病史

中年男性,72岁 ,退休
主诉:头晕伴胸闷、心慌1周
现病史:患者自1周前无明显诱因感头晕、有时伴胸闷、心慌,无胸痛,无头痛,无视物旋转,无肢体活动不灵,无恶心呕吐,来我院神经内科就诊,以脑梗塞、心慌待查收住神经内科治疗。发病来患者无头晕头痛,饮食可,大小便无明显异常。
既往史:有糖尿病史10年,服二甲双胍治疗。有冠心病史,?️高血压病史10年,最高200/100mmhg,服吲达帕胺治疗。有阑尾炎手术史。否认肝炎、结核病史。
个人史:有长期吸烟史,长期饮酒史。
家族史:父母已去世。否认遗传病、传染病家族

查体 辅查

体格检查
脉搏65次/分 血压150/90mmhg
老年男性,神志清醒,精神一般 。平卧位,呼吸平稳。颈静脉无怒张,双肺呼吸音粗,肺底未闻及干湿性罗音。心率65次/分,心音低钝,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹部软,肝脏未触及肿大。腹部无压痛 ,肠鸣音正常 。双下肢无浮肿。肌力肌张力正常。
辅助检查:心电图窦性心律,st段无明显异常

入院诊断:脑梗塞
高血压病3级
冠心病
糖尿病2型
入院后给予阿司匹林、他汀降脂药、改善脑细胞代谢等治疗,完善各项检查。住院期间行动态心电图检查发现一过性下壁导联ST段抬高,发病时患者不伴有明显症状。经心内科会诊后考虑变异性心绞痛,遂转入我科继续治疗。经完善术前检查,择期行冠脉造影检查,术中见右冠脉中段70%狭窄。考虑变异性心绞痛为右冠脉痉挛引起。给予强化药物治疗,地尔硫卓30mg tid ,复查动态心电图未再有变异性心绞痛发作,好转出院。

诊断 处理

入院后给予阿司匹林、他汀降脂药、改善脑细胞代谢等治疗,完善各项检查。住院期间行动态心电图检查发现一过性下壁导联ST段抬高,发病时患者不伴有明显症状,化验肌钙蛋白不高。经心内科会诊后考虑变异性心绞痛,遂转入我科继续治疗。经完善术前检查,择期行冠脉造影检查,术中见右冠脉中段70%狭窄。考虑变异性心绞痛为右冠脉痉挛引起。给予强化药物治疗,地尔硫卓30mg tid ,复查动态心电图未再有变异性心绞痛发作,好转出院。

随访 讨论

据资料报道,变异性心绞痛患者中有10%~15%其冠状动脉正常,右冠状动脉痉挛更常见。大多数冠状动脉痉挛伴有不同程度的动脉硬化,呈高度狭窄的占70%~80%,呈临界狭窄的占10%~15%。血小板聚集致血栓素A2分泌增多诱发血管收缩、血管内皮细胞受损导致舒张血管因子前列环素减少等因素诱发冠脉痉挛 。

在既往临床工作中遇到的变异性心绞痛的患者,冠脉轻中度狭窄的病人不在少数,而且以右冠状动脉痉挛多见。

经冠状动脉造影证实,变异型心绞痛又分两种类型:一类发生在冠状动脉粥样硬化基础上,多为男性,发作时ST段抬高多在前、侧壁导联,缺血时伴有室性早搏,短阵室速或室颤,可发展成心肌梗塞。另一类发生在正常冠状动脉,常在右冠状动脉,多为50岁以下的女性。ST段抬高多位于下壁导联,可伴有窦性心动过缓和房室传导阻滞,一般不发生心力衰竭及心肌梗塞。很多冠状动脉痉挛患者临床上不一定发生心绞痛,但几乎所有的变异型心绞痛患者都存在冠状动脉痉挛。

变异型心绞痛心电图表现为一过性ST段抬高。与活动无关,可发生在睡眠中,不出现q波,有一部分病人无明显症状,动态心电图检查提高变异性心绞痛的检出率。含化硝酸酯类药物、口服钙离子拮抗剂缓解。b受体阻滞剂会加重痉挛发作,不适用于变异性心绞痛的治疗。

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