三度房室传导阻滞

时间:2019-8-12 作者:王医师-阳谷县人民医院

主诉 病史

患者1年余前情绪激动后出现发作性胸部不适,一直未再意5天来患者出现活动后心慌、胸闷,时伴有出汗,每次发作3-5分钟,休息后即可好转,无头痛、头晕,无黑朦,无恶心、呕吐,偶咳嗽,无喘憋,无腹痛、腹泻,无肢体活动障碍,无大小便失禁。在当地乡镇医院就诊,行心电图检查:心率35次/分(患者家属告知,未见心电图),予以输液治疗(具体用药不详),症状未见明显缓解。1天来患者出现上述症状加重,稍活动即感心慌、胸闷不适,休息后稍好转,发作较前频繁,伴咳嗽,咳少量白粘痰,无胸痛即肩背部放射痛,无恶心、呕吐,无腹痛、腹泻。院外未再予特殊处理,为进一步治疗来我院,收入我科。患者自本次发病以来,精神尚可,饮食可,睡眠差,大小便未见明显异常,体重无明显变化。
“高血压”病史20年余,平时服用“利血平、罗布麻”降压治疗。

查体 辅查

发育正常,营养一般,神志清,平车入院,查体合作。全身皮肤粘膜无皮疹、黄染及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、压痛、包块、瘢痕。眼睑无水肿,巩膜无黄染,瞳孔等大同圆,对光反射正常。外耳道未见异常分泌物。鼻无畸形。鼻窦未触及压痛。口唇无发绀,口腔粘膜未见异常。舌咽未见明显异常。扁桃体无肿大。颈软,无抵抗感,颈动脉搏动正常,颈静脉正常,气管居中,肝颈静脉回流征阴性,甲状腺未触及肿大。胸廓正常,无胸骨叩痛。呼吸运动正常,呼吸规整。双肺呼吸音粗,闻及少许干湿啰音。心前区无隆起,心界无扩大,心率34次/分,心率齐整,各瓣膜听诊区未闻及杂音,未闻及明显额外心音。腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,肝肾区无叩痛,无移动性浊音。肠鸣音正常。肛门及直肠未查。外生殖器未查。脊柱正常,无畸形、叩痛及压痛。双下肢无水肿。双侧巴氏征阴性。血常规:WBC6.28×10的9次方/L,血小板165×10的9次方/L,血红蛋白114g/l。脑钠肽9275pg/ml.肌钙蛋白63.615pg/ml(正常值0-100)肝功、肾功、心肌酶、电解质大致正常。血脂:TG2.22MMOL/L,血糖6.93MMOL/L.血凝、甲状腺功能三项大致正常。入院时心电图:三度房室传导阻滞(入院1年前心电图:窦性心动过缓,一度房室传导阻滞)。心脏彩超:阶段性室壁运动不良 左室阻力负荷过重 肺高压 升主动脉扩张。胸部CT:双肺炎性病变。

诊断 处理

心律失常 三度房室传导阻滞 冠状动脉粥样硬化性心脏病 高血压病 急性支气管炎 高脂血症
入院后告知患者应行冠脉造影检查排除冠脉病变后可行起搏器植入术,患者家属考虑患者年龄大,暂要求保守治疗;予以喘定、沙丁胺醇、心宝丸提心率治疗,临时予以异丙肾上腺素泵人提升心率治疗,予以异丙肾上腺素泵人状态下患者心室率50-55次/分左右,考虑长期使用可引起致心律失常作用,予以停用异丙肾上腺素后患者仍反复心悸不适,反复和患者沟通后,患者家属坚持药物保守治疗,予以异丙肾上腺素泵人治疗,12月25日患者突发意识丧失,心电监护示:室颤,予以电除颤转复。患者恢复自主意识。12月26日复查心电图出现QT间期延长达0.7s,呈尼亚加拉大瀑布样改变。予以异丙肾上腺素减量并补钾补镁治疗,告知患者家属有再发室颤等恶性心律失常的风险。12.26日17:40左右患者解小便时突发抽搐、意识丧失,心电监护示;尖端扭转性室速+室颤,予以电除颤,可转复为三度房室传导阻滞,但不能维持,反复室颤,予以多次电除颤并胸外心脏按压,后予以“阿托品”泵人。经和患者家属反复沟通后,同意行起搏器植入术,考虑自身经济条件,患者要求行VVI起搏。予以起搏器植入后患者未在出现胸闷、心慌等症状。

随访 讨论

三度房室传导阻滞的患者在未安装起搏器前可应用哪些药物提升心率?
患者出现室颤的原因有哪些?

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