儿童糖尿病酮症酸中毒合并肺部感染1例

时间:2019-7-11 作者:孟医师-邹城市人民医院

主诉 病史

患儿,男,8岁,因咳嗽12天,呼吸困难1天入院。

入院前12天无明显诱因出现咳嗽,有痰不易咳出,伴发热,体温38℃左右,自服阿奇霉素0.25g每日1次治疗5天,热退,仍有咳嗽,又给予“头孢类抗生素”(具体药名不详)口服2天,咳嗽无减轻,3天前于社区门诊静脉滴注,“头孢呋辛钠”1天,“头孢曲松钠”1天,仍无好转,1天前出现呼吸困难,精神差,呕吐10余次,呕叶物为胃内容物,非喷射性,不能进食,就诊于某医院,诊断为“右下肺炎”,给予“阿奇霉素、琥珀酸氢化考的松、细辛脑、西咪替丁”静脉滴注治疗1次,“布地奈德,异丙托溴铵”雾化吸入1次,患儿病情逐渐加重,出现意识模糊、澹语。既往无糖尿病史。

査体:体温36℃,呼吸深大有酮味,意识模糊,时有烦躁,皮肤黏膜干燥,呈重度脱水貌,唇呈樱桃红色。双侧瞳孔等大等圆,对光反射稍迟钝,咽充血,双扁桃体I度肿大,双肺呼吸音粗,未闻及千湿性啰音,心率140次/min,律齐,未闻及杂音,腹软,无压痛,肝脾未触及,四肢冷凉。

院外胸片:右肺中下叶可见片状及条索状高密度影,边界欠清,气管与支气管通畅。入院后急査血气分析:PH 6.82、二氧化碳分压(PC02)17mmHg、血氧分压(PO2)148mmHg。血生化:葡萄搪34.99mmol/L、二氧化碳4.4mmol/L。尿常规:酮体(++)、潜血(+)、蛋白质(+)、葡萄糖(++++)。血常规:白细胞54.80×10^9/L,中性粒细胞0.744,淋巴细胞0.104。

确诊为糖尿病酮症酸中毒合并肺部感染,立即给予吸氧、心电、呼吸、血氧饱和度监护,并建立双条静脉液路,一条液路快速滴入0.9%氯化钠溶液以扩容、纠正脱水、酸中毒、电解质紊乱;另一条液路持续泵滴小剂量普通胰岛素。并给予抗感染、化痰治疗。同时严密监测血糖、电解质、血气分析指标及液体出入量,根据血糖下降水平,逐渐调整输液速度及胰岛素剂量,病情稳定后改为胰岛素皮下注射,经积极救治,患儿病情得到很好控制。

随访 讨论

 DKA是糖尿病的严重并发症,是导致儿童1型糖尿病最常见的死亡原因之一。诊断及时与否将直接影响患儿的预后。本病起病较急,进展快,缺乏典型的临床表现,感染为常见诱因。对既往有糖尿病史的患儿,并发DKA较易诊断,但对于年龄较小且以DKA发病的糖尿病患儿,尤其是起病时伴有发热、咳嗽等呼吸道症状,伴有恶心、呕吐、腹痛、腹胀等消化道症状者,易误诊为肺炎、急腹症等而延误治 疗。 DKA临床可有不同程度的脱水貌,呼吸深大有味或叹气样呼吸,恶心、呕吐,血压下降,少尿,进行性意识障碍、嗜睡甚至昏迷。本例患儿入院前曾先后到社区医院及某医院就诊,均将肺部感染作为唯一诊断,即使患儿出现意识障碍、呕吐、呼吸闲难等症状,仍未进行排他性诊断,导致误诊。究其原因主要在于:①患儿既往无糖尿病史,本次起病以发热、咳嗽等呼吸系统感染为首发症状,而掩盖了DKA的临床表现;②接诊医生缺乏临床经验,思维主观、片面,对DKA缺乏认识,未进行详细的病史采集、全面体格检査及必要的实验室检査;③在先入为主的心理,在治疗“肺炎”过程中,输注大量葡萄糖液和糖皮质激素后病情加重,仍盲目地相信原有诊断,忽略了鉴别诊断,对在整个治疗过程中所出现的各种症状及体征缺乏综合分析、判断能力。本例患儿入院后经详细询问病史,得知其近半年体质量下降较明显,且反复患上呼吸道感染,并得知其父患糖尿病多年,至今仍在注射胰岛素治疗。 结合患儿尿常规、血生化及血气分析等实验资料,快速确诊,及时给予液体治疗及胰岛索治疗,纠正脱水及酸中毒,避免了再次误诊。在此,提醒儿科临床医师要提高对DKA的认识,危及患儿在病因未明前要尽量避免给予大量葡萄糖液 及糖皮质激素治疗,以防病情进一步恶化。对不明原因意识障碍、脱水、酸中毒、低血压、休克者,应及时行尿糖、血糖和电解质检査,以争取早诊断,早治疗。

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