42岁脑转移瘤一例

时间:2019-6-23 作者:崔医师-齐齐哈尔医学院第一附属医院

主诉 病史

主 诉:头疼、视物迷糊1个月,恶心呕吐1天
现 病 史:1个月前患者开始出现视物模糊、头疼,无发热、呕吐,后到我院眼科就诊,行青光眼手术,后头疼逐渐加重,到富拉尔基区人民医院就诊,行头颅MRI示:小脑左侧异常信号影,右侧基底节区腔隙性脑梗死,慢性副鼻窦炎,诊断为“脑转移瘤”,后未进一步诊治。近1天患者出现头疼加重,视物双影,恶心、喷射性呕吐,走路不稳,家人急带其到我院,门诊以“脑转移瘤”收入院。病程中伴乏力、恶习、呕吐、视物模糊,无发热、呕血、咳嗽、腹痛等,饮食睡眠欠佳,二便正常。
既 往 史:平素健康情况:健康。既往疾病史和治疗史:无。传染病史:无。食物过敏史:无。药物过敏史:无。手术外伤史:无。输血史:无。预防接种史不详。
个 人 史:出生原籍:黑龙江省齐齐哈尔市。常居留地:本地,寄生虫疫水接触史:无 ,冶游史:无,吸烟史:20年,饮酒史;20年。结婚年龄27 岁,配偶健康状况:配偶健康状况良好。
婚 育 史:结婚年龄2 岁,配偶健康状况:离异,不详,生育子女数: 1子
家 族 史:父母健康情况:已故,父母近亲结婚:无,兄弟姐妹情况:无,家族传染病遗传病:无。子女健康情况:良好。

查体 辅查

生命体征 体温:36.40 ℃ , 脉搏:78 次/分 , 呼吸:20 次/分 , 血压:151/95mmHg
一般状况:发育:发育正常 营养:营养中等 面容:面容润泽 表情:痛苦 体位:自主体位 神志:清楚 语言:正常 步态:扶入病房 配合检查:是
皮肤黏膜:色泽:正常 皮疹:未见 皮下出血:未见 毛发分布:分布均匀 温度与湿度:正常 肝掌:未见 蜘蛛痣:未见 水肿:未见
淋 巴 结:未触及明显浅表淋巴结肿大
头 部:头颅大小:正常 头发:分布均匀 头发颜色:乌黑 肿块:无 压痛:无 畸形:正常,无畸形
眼:眼睑:正常 眉毛:(正常) 睫毛:(无倒睫) 眼球正常,结膜:正常 巩膜:正常 角膜:正常
瞳孔:瞳孔等大等圆 直径:左侧3mm,右侧3mm 对光反射:正常
耳:耳廓:正常 外耳道异常分泌物:无 乳突压痛:无 听力正常
鼻:正常无畸形,鼻翼煽动:无 异常分泌物:无 鼻中隔:不偏曲 鼻窦压痛:无
口腔:气味:无异味,唇:红润 粘膜:正常 牙齿:无龋齿 牙龈:无红肿 舌运动:运动灵活 舌伸出:居中 咽充血、 水肿:无 扁桃体肿大:无
喉: 发音清晰
颈 部:两侧对称:颈软,无抵抗感 气管:居中 颈动脉搏动:正常 颈静脉:无怒张 肝颈静脉回流征:阴性 甲状腺:正常 血管杂音:无 震颤:无 胸 部:胸廓:胸廓对称无畸形 静脉曲张:无 胸骨压痛:无 皮下气肿:无
乳房:双侧乳房正常对称 肿块:无肿块 压痛:无 乳头分泌物:无 男乳女化:无
肺脏:视诊:呼吸运动:呼吸均匀两侧对称 肋间隙:正常 触诊:呼吸活动度:呼吸运动对称性 语颤:正常两侧对称 胸膜摩擦感:无 皮下捻发音:无。叩诊:正常清音 肺下界:双侧肩胛角线第十肋间 肺下界活动度:肺下界 活动度 肩胛线:右 九 肋间 左 十 肋间。 听诊:呼吸规整 呼吸音:正常 啰音:无 捻发音:无 胸膜摩擦音:无
心脏:视诊:心前区:无隆起 心尖搏动:正常 心尖搏动位置: 正常。触诊:心尖搏动:正常 心包摩擦感:无 震颤:无 叩诊:相对浊音界:正常。 听诊:心率:78 次/分 心律律齐 心音:心音 正常 杂音无。心包摩擦音:无
桡 动 脉:搏动正常,无水冲脉,搏动强度正常
周围血管征:周围血管征阴性
腹 部:视诊:外形:正常 胃形:无 肠形及蠕动波:无 腹式呼吸:正常 腹壁静脉曲张:无 手术疤痕:无。触诊:腹壁:软 肌紧张:无 压痛:无 反跳痛:无 液波震颤:无 振水声:无 包块:包块未触及
肝脏:肝脏肋下未触及
胆囊:胆囊肋下未触及 Murphy征:阴性
脾脏:脾脏肋下未触及
肾脏:双肾未触及
膀胱:空虚
输尿管:压痛点:无
叩诊:肝上界位于右锁骨中线第九肋间,肝浊音界:正常 肝区叩痛:无 肾区叩痛:双肾区无叩击痛,移动性浊音:无
听诊:肠鸣音:正常 气过水声:无 血管杂音:无
肛门及外生殖器:肛门:未见明显畸形 外生殖器:未查
脊柱四肢:脊柱:正常 棘突:无压痛 活动度:活动自如 四肢:正常 下肢水肿:无 下肢静脉曲张:无下肢静脉曲张 肌肉压痛:无肌肉压痛 肌肉萎缩:无肌肉萎缩
神经反射:生理反射: 正常 病理反射:无异常
辅 助 检 查
头颅MRI示:小脑左侧异常信号影,右侧基底节区腔隙性脑梗死,慢性副鼻窦炎

诊断 处理

诊断:脑转移瘤
治疗:1、肿瘤内科饮食2、二级护理3、完善各项相关检查,给予脱水肿、降颅压、止吐、补液治疗。

随访 讨论

鉴别诊断:
1.脑脓肿:有明确的发热病史,病灶内外壁较光滑,脑脓肿的核磁共振ADC明显低于转移瘤的囊变坏死区。
2.脑囊虫病:囊虫头节是囊虫特征之一,增强见环形强化,环壁厚度均匀,最重要的是有明确的牧区接触史。
额叶肿瘤常有精神症状,表现为思维、情感、智能、意识、人格和记忆力的改变,常有欣快感、对病情不关心、淡漠、孤僻、定向力差、记忆力减退、不拘外表、不爱清洁、行为减少等;中央前回受累出现对侧肢体不同程度的偏瘫、中枢性面瘫及锥体束征;Broca区受累出现运动性失语;额中回后部受累出现书写不能和双眼向对侧同向注视不能,对侧有强握及摸索反射;接近中央前回的肿瘤可产生局限性癫痫;额叶-桥脑束受累可出现额叶性共济失调,表现为直立和行走障碍;额叶底面压迫嗅神经可致单侧或双侧嗅觉障碍,压迫视神经可造成同侧视神经萎缩、对侧视乳头水肿(Foster-Kennedy综合征);旁中央小叶损害可发生双下肢痉挛性瘫痪、大小便障碍。

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