颈椎病腰椎间盘突出症 多发周围神经炎 类风湿关节炎

时间:2019-2-28 作者:flash

主诉 病史

  患者男,67岁,因“左侧肢体疼痛2月”于2016-11-28入院。 以股外侧及小腿明显,呈持续性,与活动关系不明显,伴有走路不稳    

查体 辅查

查体:T:37.0℃;P:80次/分;R:16次/分;BP:140/70mmHg。神清,言语流利。查体合作。心肺腹查体阴性。高级皮层功能检查正常。颅神经:双侧视力粗测正常,双侧视野粗测无缺损。双侧瞳孔等大等圆,直径3.0mm,直接、间接对光反应灵敏。双侧眼球居中,各方向活动充分,无复视、无眼震。双侧面部痛觉对称,触觉对称,双侧咬肌对称有力,双侧角膜反射对称引出。双侧额纹对称,闭目有力,右侧鼻唇沟浅,示齿口角左歪。双侧听力正常。双侧软腭上抬有力,悬雍垂居中,双侧咽反射对称。双侧转颈、耸肩对称有力。伸舌居中,未见舌肌萎缩及纤颤。双侧肢体痛觉对称,音叉觉、关节位置觉及运动觉对称无减退。步态正常,右侧上肢肌力5级,右侧下肢肌力5级;左侧上肢肌力5级,左侧下肢肌力5-级。无肌肉萎缩。肌张力对称适中。双侧指鼻试验稳准,双侧跟膝颈试验稳准。双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射对称适中。踝阵挛、髌阵挛未引出。双侧掌颌反射、双侧Hoffman'sign(-);双侧Babinski'sign、双侧Chaddock'sign可疑(+)。 化验结果回报:肾功能、血糖、血脂、甲功、心肌酶、糖化血红蛋白、血尿便常规均正常。免疫球蛋白E 560IU/ml↑,类风湿因子 728.7U/ml↑,C反应蛋白 22.23mg/L↑,总蛋白 59.6g/L↓,白蛋白 34.9g/L↓,前白蛋白 0.183g/L↓, 钾 3.48mmol/L↓,叶酸 2.3ng/ml;同型半胱氨酸 18.7μmol/L↑,凝血功能:D-二聚体(定量) 2.2mg/L↑;输血前检查:TP-Ab阴性,HIV-Ab阴性,HbsAg阴性;抗心磷脂抗体IgG,IgM均阴性;癌胚抗原 1.93ng/ml;随诊观察。心电图:窦性心律,99次/分,心电轴右偏93度,肢体导联低电压,非特异性房内传导阻滞,完全性右束支传导阻滞合并左后分支传导阻滞,ST改变,Q-T间期延长。动态红细胞沉降率 20mm/hr↑;抗类风湿因子IgA抗体 375.66RU/ml↑,抗类风湿因子IgM抗体 363.52RU/ml↑;胸片检查:心肺膈未见明显异常。肝胆胰脾双肾超声:右肾结石,脾脏旁等回声结节-副脾。头颈CTA检查:头颈动脉硬化,颅内动脉管腔多发中重度狭窄。其中,双侧大脑前,左侧大脑中动脉中度狭窄,双侧大脑后动脉管腔重度狭窄。经颅多普勒检查:右侧椎动脉、基底动脉血流速度减慢,脑动脉硬化改变。动态血压检测:血压平均值 118/ 71mmHg,最高收缩压 154mmHg,最高舒张压 102mmHg,最低收缩压77 mmHg,最低舒张压44 mmHg,平均脉率84 次/分,最大值 166次/分,最小值  44次/分。夜间心率稳定,血压偏低。超声心动图报告:升主动脉增宽,主动脉瓣钙化,左室舒张功能减低。下肢血管超声:下肢动脉硬化合并斑块。肌电图:左侧腓总神经损害。腰椎核磁:腰4/5,腰5骶1椎间盘突出,椎管狭窄。腰1/2,2/3,3/4椎间盘膨出,腰椎退行性变。腰3椎体下缘,腰4腰5相对缘终版炎可能性大。血栓弹力图报告:凝血因子活性正常;纤维蛋白原水平正常;血小板功能正常。血小板图检测结果:AA抑制率为 12.5%,ADP抑制率 87.7%。抗类风湿因子IgM抗体 363.52RU/ml↑,抗角蛋白抗体(IIF) 阳性(+)1:100↑,抗环瓜氨酸肽抗体(ELISA) 阳性(+)↑,抗核周因子(IIF) 阳性(+)↑,抗类风湿因子IgA抗体 375.66RU/ml↑;头颅核磁报告:多发脑梗塞,部分软化,脑白质缺血性脱髓鞘改变,透明隔间腔形成,副鼻窦炎。颈椎核磁:颈椎病,颈4滑脱。

诊断 处理

诊断:颈椎病腰椎间盘突出症 多发周围神经炎 类风湿关节炎 颈椎病 低钾血症 高同型半胱氨酸血症 肾结石 颅内动脉多发狭窄 经改抗风湿,神经营养对症治疗,疼痛较前减轻。经骨科会诊,建议转骨科手术治疗

随访 讨论

患者颅内血管多发狭窄,避免血压过低引起灌注不足。继续抗类风湿治疗

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